第一部分 - 入学如果员工是:
如果在年度注册期内注册,请勾选 A 项。
如果注册成为“新符合资格者”(即由于特殊情况在开放注册期之外注册),请勾选 B 项。
如果因经历了有效的状态变更事件(允许事件)而更改了 FlexElect 注册,请勾选项目 C。
如果因有效的身份变更事件而取消入学资格,请勾选项目 D。
第二部分 - 社会安全号码:
第 3 部分 - 姓名:员工的名字、中间名首字母和姓氏。
第四部分 - 现金选项:
医疗保险 - 如果员工选择领取现金代替医疗保险,则在 A 项中输入 128.00 美元。如果他们不想领取现金,并希望保留其州政府资助的健康计划,则必须在 A 项中输入“N/A”。
牙科保险 - 如果员工选择领取现金代替牙科保险,则在 B 项中输入 12.00 美元。如果他们不想领取现金,并希望保留州政府提供的牙科保险计划,则必须在 B 项中输入“N/A”。
现金总额 - 员工在 C 项中输入现金选项的总金额(A 项和 B 项之和)。